Orientações para exames de Motilidade e Teste H2 expirado durante e após a Pandemia do Covid-19

A Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN) considerando as orientações do Ministério da Saúde (MS) e Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS)1 e balizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS)2 propõe orientações para exames de Motilidade e Teste H2 expirado durante e após a pandemia do Covid-19.

Introdução
O enfrentamento desta emergência de saúde pública tem sido considerada um desafio, com novos cenários que mudam a cada dia. A ANS orientou que consultas, exames e cirurgias que não fossem urgentes deveriam ser adiados, e assim os procedimentos eletivos de Motilidade deixaram de ser realizados. O isolamento social continua sendo proposto como solução no presente momento. Como é uma nova entidade patológica, a compreensão da pandemia é um desafio; mas no Brasil, diferentemente de países europeus, o surto parece ser mais alongado, tornando ainda imprevisível o seu ápice.

Posicionamento da SBMDN:
A SBMDN, assim como outras Sociedades Médicas, vem se posicionar com o objetivo de nortear seus membros na melhor prática quem visem proteger o operador, seus assistentes, os pacientes e seus acompanhantes, com relação à execução de procedimentos relacionados à motilidade digestiva e testes respiratórios, após a estabilização do surto. As orientações serão apresentadas a seguir:
• Indicação de que exames poderão ser realizados durante a pandemia:
Segundo a ANS, exames eletivos não devem ser realizados durante a pandemia, exceto, excepcionalmente, em caso de urgência. Não existem indicações de urgência ou emergência para exames de motilidade digestiva.

Cabe ao especialista, avaliar alguma indicação, racionalizar alternativas junto ao colega solicitante e sugere-se a seguinte orientação após abrandamento da política de isolamento social:
Obter apoio e orientação da Comissão Controle de infecção Hospitalar (CCIH) da Instituição ou seguir a definição de normas técnicas e Procedimento operacional padrão (POP) da clínica.

• Conduta para realização de exames após liberação oficial da quarentena:
Marcação do exame:
Envio por e-mail, mensagem, site ou aplicativo das orientações detalhadas pré- exame, conforme protocolo de triagem abaixo:

Protocolo de triagem:
• Nos últimos 14 dias você teve febre (> 37,5 ° C), tosse, dor de garganta ou outros problemas respiratórios? Você apresentou fadiga ou diarreia recente?
• Possui familiares ou contato próximo com um caso suspeito ou confirmado de coronavírus?
• Você viajou recentemente para áreas com risco de coronavírus?
• Checar temperatura corporal diariamente

Fonte: reproduzido de https://www.sobed.org.br/sobed-comunica/noticias/single/nid/ recomendacoes-sobed-para-endoscopia-segura-durante-a-pandemia-por-coronavirus-1/

Caso alguma resposta ser positiva, recomendamos bom senso em adiar exame até esclarecimento diagnóstico por clínica especializada. Não cabe a nós fazer diagnóstico ou orientação sobre a COVID. Provavelmente em futuro próximo será exigida testagem sorológica.

1. Informar que também poderá ser enviado por e-mail, termo consentimento livre e esclarecido (TCLE) a ser entregue ou preenchido e assinado no dia do exame.
2. Após a confirmação de que o paciente leu e entendeu corretamente as orientações, agendar os exames de espaçados de hora em hora, evitando ao máximo o contato entre os pacientes.
3. Limitar o número de acompanhantes, preferencialmente apenas um para os pacientes que o necessitarem.
4. Solicitar que pacientes e acompanhantes compareçam ao serviço usando máscaras e trazendo o mínimo volume possível, como bolsas e sacolas para diminuir a contaminação exógena.
5. Quando possível, de acordo com o convênio ou seguro de saúde, pré-autorizar o exame para diminuir o tempo de permanência na espera no dia do exame.
6. Confirmar na véspera do telefone ou aplicativo de mensagens se o paciente está ciente das informações e se tem alguma dúvida.

• No dia do exame (sala recepção):
1. A sala de recepção deve ser a mais arejada possível e se houver aparelho de ar condicionado, a manutenção deve estar regularizada.
2. O funcionário da recepção deve estar de máscara de procedimento ou N95, se disponível, além de avental ou uniforme profissional interno de uso exclusivo ou de material descartável. Não é necessário uso de luva ou face Shield.
3. A distância mínima de um metro e meio deve ser mantida entre as cadeiras e a atendente. Uma faixa no solo pode indicar o correto posicionamento.
4. Caso o paciente e seu acompanhante não estejam de máscaras, pelo menos ao paciente deve ser ofertada. Se o acompanhante não estiver de máscara, deve esperar fora da sala, no corredor ou pátio disponível no estabelecimento.
5. O paciente deve ser atendido o mais prontamente possível e utilizar álcool gel ou similar por pelo menos 20 segundos em ambas as mãos. Se possível deve ter a sua temperatura monitorada.
6. Ao finalizar o atendimento, a recepcionista deverá passar álcool 70% ou similar no balcão de atendimento, teclado e caneta.
7. Se houver necessidade imperiosa, o(a) acompanhante poderá ficar na sala de exame e com a máscara de proteção.

• No dia do exame (sala de exame):
1. Todos os procedimentos devem visar proteção contra a contaminação direta ou cruzada
2. O piso da sala de exame deve ser cuidadosamente limpo antes e após cada exame com álcool líquido 70% ou solução de cloro.
3. As macas devem estar cobertas com papel descartável.
5. O Médico e seu assistente devem fazer uso de equipamentos de proteção individual (EPI), seguindo o passo-a-passo da colocação dos EPI , sendo primeiro a touca, a seguir higienização das mãos, avental, máscara facial, óculos de proteção e por último as luvas
Touca cirúrgica
Avental preferencialmente descartável (ou cirúrgico) de mangas longas
Sapato fechado, emborrachado e lavável, ou pro-pé.
Óculos de proteção
Luvas descartáveis
Máscara N95 ou máscara cirúrgica e face Shield.

• Execução de procedimentos:
1. Todas as normas de biossegurança já realizadas nos Serviços conforme o POP devem ser mantidas e agora reforçadas.
2. Para cada paciente deverá ser usada uma seringa descartável para ofertar a água das deglutições.
3. Caso o paciente o paciente apresente vômitos, cuba de descarte deve estar próxima e ao final o material será descartado e a cuba encaminhada para adequada desinfecção de alto nível.

• Cuidado com materiais e equipamentos:
1. Sondas de manometria: os cuidados permanecem os já preconizados nos POPs. Após o exame, lavagem com água e sabão, realizando-se junto a limpeza mecânica. Em seguida, imersão em solução esterilizante, pelo tempo determinado pelo fabricante, limpeza dos canais e enxague exaustivo com água, para os sistemas que utilizam perfusão hidráulica . A secagem deve ser com ar comprimido e a sonda acondicionada em embalagem plástica, selada até seu reuso.
2. O sistema manométrico pode ser coberto em filme plástico a cada exame assim como o teclado do computador.
3. Sondas de pHmetria/pHimpedanciometria esofágica: O ideal é a utilização de cateter descartável de uso único ou multiuso com uso único. Se possível, realizar cálculos de custos e renegociação com convênios. Caso não seja possível, ao utilizar o multiuso para mais de um exame, realizar limpeza mecânica após uso, com água e sabão, nos fios e na referência. Imersão do cateter em solução estéril. O plug de contato com o aparelho deverá ser higienizado externamente com álcool líquido 70%, com o cuidado de não molhar os contatos metálicos. Realizar enxague com água corrente, secagem e estocagem em embalagem plástica selada.
4. Gravador de pHmetria. A bolsa externa, em geral de couro, terá baixa durabilidade se submetida à limpeza com solução de álcool ou cloro. Pensar em alternativas de proteção, como bolsa plástica transparente externa. Pode ser tipo Ziplock reforçado com dispositivo oclusivo extra. Ao invés de alça, solicitar que o paciente traga um cinto, de preferência sintético ou em caso de utilização de alça, como a maioria é de nylon, poder-se-ia após o exame, deixar em solução do cloro a 10%, e realizar secagem no ambiente ou através de secadora. Haveria necessidade de unidades extras. Pode ser usado, como alternativa, filme transparente em torno do equipamento e fios. Usar o diário por escrito.
5. Bomba de perfusão. A higienização da mesma deve ser realizada diariamente e entre cada exame. Passagem de líquido de Dakin ou similar deve ser realizado periodicamente e a seguir passada água destilada em cada sistema. Os transdutores deverão ser checados periodicamente e as trocas realizadas preventivamente de acordo com o POP. Verificar se a Vigilância Sanitária local exige relatório assinado por engenheiro ou técnico responsável de manutenção preventiva.
6. Teste respiratório: apesar do bocal ser descartável, somente pessoas com testes de imunidade negativos ou positivos IgG poderiam em tese realizar o exame. Para o momento é inviável a aplicação. A troca de filtros internos é extremamente onerosa.

• Pós exame:
1.Os resultados devem preferencialmente ser enviados por e-mail ou acessados no site, para evitar retorno do paciente a clínica.
2. O ideal é que todas as informações, documentações (anamnese e TCLE) estejam adequamente arquivadas para futuras fiscalizações dos órgãos de vigilância competentes.

Considerações finais:
A SBMDN com a publicação destas diretrizes visa orientar os gastroenterologistas sobre os cuidados recomendados aos especialistas em Motilidade, respeitando as diferenças regionais e de Serviços. Estas orientações, assim como a pandemia são dinâmicas e contamos com contribuição de todos os sócios para seu aperfeiçoamento.
As empresas fornecedoras de materiais estão produzindo soluções para alguns destes detalhes.

Referências
http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/consumidor/5426-ans-orienta-consultas-exames-e-cirurgias-que-nao-sejam-urgentes-devem-ser-adiados
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
https://coronavirus.saude.gov.br
www.portalmedico.org.br
https://agenciabrasil.ebc.com.br/saude/noticia/2020-04/covid-19-brasil
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/1998/prt2616_12_05_1998.html
http://portal.anvisa.gov.br/procedimentooperacionalpadrao
AGA Institute Rapid Recommendations for Gastrointestinal Procedures During the
COVID-19 Pandemic. doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.03.072.

Colaboraram para este texto: Dra. Vera Angelo; Dr. Decio Chinzon; Dr. Gerson Domingues; Dr.Joffre Resende Neto;Dr. Ricardo Guilherme Viebig.